Questionnaire COVID-19 avant votre rendez-vous

Votre ostéopathe est heureux de vous accueillir de nouveau au sein de son cabinet d’ostéopathie.
La situation actuelle requiert des mesures de protection adaptées.
Votre praticien vous demande de bien vouloir répondre à ce questionnaire avant de vous rendre au cabinet.
Pour votre sécurité, en fonction de vos réponses, votre ostéopathe se réserve le droit de ne pas honorer temporairement la consultation.
A remplir 2 jours avant votre rendez-vous


Ces 14 derniers jours, avez-vous présenté, ou un membre de votre entourage a-t-il présenté, un ou plusieurs signe(s) suivant(s) ?
FièvreFrissons, courbature, sueurs inexpliquéesMaux de têtes récents et inhabituelsDifficultés respiratoires, essoufflement inhabituel, crachats sanglants ou purulentsConjonctivite récenteToux récentePerte de goût ou d’odoratDifficultés digestives récentes et inexpliquées (maux de ventres, diarrhées….)

Présentez-vous un ou plusieurs antécédent(s) suivant(s) ?
Vous avez 70 ans ou plusInsuffisance rénale chronique dialyséeInsuffisance cardiaqueCirrhose hépatique (au stade B au moins)Antécédents cardiovasculaires : hypertension artérielle, AVC, pathologie coronarienne, chirurgie cardiaqueDiabète insulino-dépendant ou diabète de type 2 avec au moins une complicationInsuffisance respiratoire chronique sous oxygénothérapie, asthme, mucoviscidose ou toute autrepathologie respiratoire chroniqueSurpoids important

Présentez-vous un ou plusieurs facteur(s) de risque suivant(s) ?
Prise médicamenteuse : chimiothérapie anti-cancéreuse, médicament immunosuppresseur, biothérapie oucorticothérapie à dose immunosuppressiveInfection à VIHConsécutive à une greffe d’organe solide ou de cellules souches hématopoïétiquesHémopathie maligne en cours de traitementCancer métastaséGrossesse 3eme trimestre

Ces 14 derniers jours, avez-vous, vous ou votre entourage proche, été testé positif au Covid-19 ?
ouinon

Le fait de cocher une ou plusieurs réponse(s) ne signifie pas une annulation systématique de votre rendez-vous. Votre ostéopathe vous contactera alors afin de préciser l’opportunité du rendez-vous.
Si dans les 14 jours après la consultation, vous développez les signes évocateurs du Covid-19 (voir question 1)
ou êtes testé positif au Covid-19, veuillez en informer votre praticien dans les plus brefs délais.
Si depuis votre réponse à ce questionnaire, vous avez déclaré la maladie ou présentez un ou plusieurs
symptômes à la première question ou avez été en contact avec un cas avéré, veuillez en avertir votre ostéopathe
dans les plus brefs délais. Merci de votre compréhension.